AUDITORÍA MÉDICA

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AUDITORÍA MÉDICA

Gestión de procesos y outsourcing.

En American KPO comprendemos la necesidad de agilizar la verificación y aprobación de los diferentes procesos documentales pertinentes a los servicios médicos prestados por proveedores de salud, por ello se ha desarrollado una confiable solución pensada para evaluar y revisar de manera sistemática y organizada las actividades de su negocio.

Somos un equipo calificado y cualificado idóneo de profesionales en salud a nivel nacional, quienes analizan la prestación del servicio desde el análisis médico, evaluando los servicios prestados a cada paciente bajo los conceptos de oportunidad, pertinencia, racionalidad, cobertura, calidad y documentación adjunta. El objetivo de nuestra solución es lograr un continuo mejoramiento, basado en datos reales, de los servicios prestados a sus usuarios. Inmerso en este proceso contamos con la gestión de todos los sub-procesos y actividades que pueden ser objeto de auditoría como:

1. AUDITORÍA MÉDICA CONCURRENTE

Realizamos una evaluación integral y sistemática de la calidad de la asistencia médica, junto al uso racional de los servicios, la satisfacción del paciente y de nuestroa clientes y la equivalencia de la facturación de los servicios prestados según la normatividad vigente. Nuestra solución desarrolla las siguientes actividades durante este proceso:

- Auditoría con médicos y enfermeros jefes a los pacientes con criterios de auditoría.
- Identificación de inconformidades en el proceso de atención de los pacientes.
- Solicitud de requerimientos ante hallazgos de calidad.
- Rondas administrativas para seguimiento a trámites pendientes y seguimiento a la respuesta de requerimientos.
- Elaboración de conceptos de auditoría en casos de Interés especial en Salud Pública o de interés para el Asegurador en las IPS de cobertura.
- Radicación de Facturas.

2. AUDITORÍA MÉDICA RETROSPECTIVA

Despues del proceso de radicación, se ingresa los datos de la facturación al sistema para garantizar una adecuada auditoría médica y técnica de las facturas. Este sub-proceso tiene como objetivo garantizar el adecuado análisis de los documentos y soportes según criterio médico y técnico para determinar su pertinencia de conformidad con la normatividad vigente. Nuestra solución permite:

- Establecer con cada IPS el cronograma de visitas a realizar por el equipo de auditoría.
- Definir criterios en conjunto para realizar auditoría (revisión de cuenta al 100%) o auditoría por muestreo.
- Realizar la revisión de las cuentas y establecer las glosas y recobros.
- Efectuar la conciliación de las cuentas con los pares definidos por cada IPS.

3. LIQUIDACIÓN DE CUENTAS MÉDICAS

Luego que se realiza el proceso de Auditoría Retrospectiva Médica, Auditoría Retrospectiva Administrativa y la Conciliación (esi es necesaría), se identifican las cuentas recobrables, enviamos notificaciones al área responsable para que tome el control de este proceso.

4. CONCILIACIÓN DE GLOSAS MÉDICAS

En este proceso final se involucra la intervención de las partes, con el fin de identificar cúal es la razón de los saldos pendientes y generar los procesos administrativos necesarios que permitan la recuperación de la cartera y/ó depuración de la misma.

Sus procesos en las mejores manos


Soluciones a la medida de su negocio

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